Dag Gundersen Storla - fagområder og kompetanse

 Beskrivelse av noen av sykdommene

Denguefeber

Denguefeber er en sykdom forårsaket av arbovirus i slekten flaviviridae og som overføres med aedes-mygg,mygg. Myggartene som overfører viruset, oppholder seg gjerne i og rundt tettsteder og byer og stikker – i motsetning til mygg som overfører malaria – vanligvis på dagtid. Fire serotyper av viruset er kjent. Infeksjon med en subtype gir livslang immunitet mot samme subtype, men ikke immunitet mot andre serotyper. Mennesker og aper er reservoar for dengueviruset. Denguefeber har de siste årene vært på frammarsj i store deler av verden og er i dag den vanligste myggoverførte sykdom i verden. Sykdommen forekommer i dag endemisk i mer enn 100 tropiske og subtropiske land og er en helserisiko for ca. 40 % av verdens befolkning. Verdens helseorganisasjon beregner 50 millioner nye tilfeller årlig på verdensbasis, og at sykdommen årlig forårsaker ca. 13 000 dødsfall. Urbanisering i fattige land med dårlig boforhold og vannforsyning samt problemer med avfallshåndtering er faktorer som øker myggpopulasjonen og overføring av sykdom. Avfallsprodukter som plastkanner og bildekk hvor regnvann samles er ideelle forhold for øking av myggbestanden. De senere årene har utbrudd spesielt forekommet i land på det indiske subkontinent, Sørøst-Asia (inkludert Indonesia og Thailand), Karibia og Sør Amerika (spesielt Brasil). Siden 2010 er det også meldt om enkelttilfeller med denguesmitte i Kroatia, Frankrike (Nice) og Hellas. Dengue hemoragisk feber (DHF) og dengue sjokksyndrom (DSS) har et alvorligere sykdomsbilde og kan gi sirkulatorisk kollaps. 5-10% av denguefeber utvikler seg til DHF/DSS. DHF/DSS kan forekomme både ved primærinfeksjon og reinfeksjon med dengueviruset. Denguefeber smitter ikke fra person til person. Sykdommen arter seg som en akutt febril sykdom av 2-7 dagers varighet med hodepine, retroorbitale smerter, myalgi, arhtralgia, utslett, hemoragiske manifestasjoner, leukopeni. Lang rekonvalesenstid, ofte med depresjon og håravfall. Ved DHF blødningstendens i form av nese-og munnblødninger, petekkier og utvikling av sjokk. Denguefeber er sjelden dødelig, mens DHF har en letalitet på opptil 30%.

Ricketsioser og Q-feber

Denne gruppen av små obligat intracellulære stavbakterier skal man ikke reise lenger enn til Sør-Europa for å pådra seg. De infiserer særlig karendotel og induserer lokal eller disseminert vaskulitt. De fleste rickettsioser overføres med leddyr som flått, midd, lopper og lus. Inkubasjonstiden er 5-10 dager og det typiske er et influensalignende sykdomsbilde. Ofte sees et makulopapuløst hudutslett, og det er også vanlig å kunne finne et bittmerke. Dette er potensielt alvorlige sykdommer der 10-20 % av ubehandlete pasienter vil kunne utvikle pneumoni, nyresvikt og etterhvert multiorgansvikt. Noen pasienter kan utvikle et kronisk bilde med stadige episoder med feber og slapphet. I de senere årene har det forekommet flere store utbrudd av Q-feber i Europa, blant annet i Nederland. I en gjennomgang av 105 pasienter fant man at omtrent en tredjedel hadde utviklet kronisk Q-feber. Eldre med kunstig hjerteklaff, åregraft eller nyresvikt hadde den høyeste risikoen (18). Typisk ser man leukopeni, og trombocytopeni, samt moderat transaminase- og CRP-stigning. Serologiske tester utføres ved Smittskydsinstitutet i Sverige. Den viktigste måten å forebygge slike kroniske infeksjoner er å oppdage dem, å inkludere ricketsioser når man utreder pasienter med kronisk feber; har pasienten vært ute og reist?

Leptospirose

Leptospirose er en akutt bakteriesykdom hos mennesker forårsaket av bakteriearten Leptospira. Det er en zoonose, det vil si at den overføres fra dyr til mennesker. Hos mennesker kan infeksjonen være mild og forbigående, men den kan også ha et mer alvorlig forløp. Sykdommen smitter først og fremst gjennom vann som er forurenset med urin fra smittede dyr. Av den grunn ser en at sykdom først og fremst forekommer hos personer som arbeider med vann i landbruk, eller som bader i forurenset vann. Inkubasjonstiden, det vil si tiden fra smitte til symptomene melder seg, er vanligvis fra 2 dager til 4 uker. Symptomene varierer fra milde influensalignende symptomer til alvorlig og livstruende infeksjonssykdom. Den milde formen utgjør 90% og er en selvbegrensende tilstand. Det er grunn til å tro at mange slike lette tilfeller aldri blir oppdaget eller satt diagnose på. Noen ganger sees et mer alvorlig forløp med blodforgiftning, svært høy feber og svekket allmenntilstand. Den første fasen går over etter 3-7 dager. Dette sammenfaller med at pasienten har begynt å danne antistoffer mot Leptospira og at bakterien forsvinner fra blodet. I de fleste tilfeller stopper sykdommen her, men noen kan etter 3-4 dagers symptomfrihet utvikle en andre fase med langt mer alvorlige symptomer som meningitt (hjernehinnebetennelse), blødninger, lungebetennelse og lever- og nyreskade. Andre alvorlige tegn er ekstrem tretthet, hørselstap, åndenød og azotemi. Utvikler man denne andre fasen kalles det for Weils sykdom.

Tuberkulose

Mer enn 80 % av tilfellene er importerte, særlig fra Øst-Europa, Afrika og Asia generelt. Lungetuberkulose er som oftest ikke noe diagnostisk problem når den manifesterer seg; produktiv hoste i mer enn én måned kombinert med feber og fallende allmenntilstand bør få legen til å gjøre full utredning med blant annet indusert sputum og røntgen thorax. Dessverre har mikroskopi av sputum for syrefaste staver og røntgendiagnostikk lav sensitivitet, men i det siste har det kommet PCR-baserte tester som utføres direkte i sputum med over 90 % sensitivitet (34). Tar vi med de tilfellene der M. tuberculosis (MTB) først blir påvist ved dyrkning finnes det dekning for å si at lungetuberkulose i de fleste tilfeller ikke lenger representerer noe diagnostisk problem.

Likevel er tuberkulose en høyst aktuell infeksjon når det gjelder feber av ukjent årsak. Feber, nattesvette, vekttap og tretthet er hovedsymptomene ved tuberkulose utenfor lungene (ekstrapulmonal TB). Sykdomspanoramaet er så bredt at TB regnes som en av de ”store imitatorene”. De to ekstrapulmonale formene vi ser hyppigst er glandel-TB (skrofulose) og visceral (tarm) TB med en lang rekke mulige foci. Og her står man overfor betydelige diagnostiske problemer fordi bakterien er vanskelig å påvise. Ofte vil man kunne finne forstørrede lymfeknuter eller tegn på granulomatøs betennelse ved CT eller endoskopiske undersøkelser. Men sensitiviteten ved biopsitakning er generelt lav, selv om nyere PCR-baserte teknikker også her har bidratt til betydelige forbedringer. En av de viktigste fremskritt de siste 10 årene er de såkalte Interferon Gamma Release Assays (IGRAs). I Norge utføres rutinemessig Quantiferon Gold, og T-spot TB er tilgjengelig ved Folkehelseinstituttet. Tuberkulinbaserte tester som Pirquet og Mantoux skiller ikke MTB fra andre mycobakterier (”miljøbakterier”) og BCG, og er derfor dårlig egnet til diagnostikk i en gjennomvaksinert befolkning. Mantoux er derfor forlatt som standard diagnostisk metode i de siste retningslinjene fra Folkehelseinstituttet. Ettersom IGRAs er basert på et område i genomet som nesten bare finnes hos MTB kan man med stor sannsynlighet si at dersom testen er positiv er individet infisert. Er pasienten etnisk norsk uten betydelige utenlandsopphold betyr en positiv IGRA og typisk klinisk bilde at pasienten har aktiv TB inntil det motsatte er bevist. Problemet med IGRAs er imidlertid at de ikke skiller mellom aktiv og latent TB. Dreier det seg om en av våre nye landsmenn er vi derfor nesten like langt som før, fordi typisk over 80 % av befolkningen i høyendemiske land er smittet tidlig i livet, og latent infiserte. I tillegg er IGRAs sensitivitet ved ekstrapulmonal TB kun 70-90 % (varierer i ulike studier og mellom ulike IGRAs). Dersom jakten på MTB er resultatløs og den kliniske mistanken er betydelig, ender man derfor i en del tilfeller opp med å gjøre et behandlingsforsøk.

Hepatitter

Hepatitt A er en betennelse i leveren forårsaket av hepatitt A virus (HAV). Hepatitt A kan opptre i epidemier, men sykdommen forekommer vanligvis som enkeltilfeller. I Norge er forekomsten høyest blant stoffmisbrukere, men det har også vært epidemier blant menn som har sex med menn. Hepatitt A som importeres til Norge, er hyppigst blant nordmenn av utenlandsk opprinnelse som har vært på besøk i hjemlandet. Over de seneste årene har det årlig blitt meldt ca. 40 nye tilfeller per år i Norge. I 2014 ble det meldt 75 tilfeller. Forekomsten av hepatitt A er spesielt høy i Afrika, Sør-Amerika, Midtøsten og store deler av Asia.

Hepatitt B er en leverbetennelse med hepatitt B virus (HBV). Infeksjonen er symptomfri hos 70% av voksne og 90% av barn under 5 år, og den oppdages ved blodprøver. Inkubasjonsperioden er 1-4 måneder. Ved symptomer kan forløpet deles inn i tre faser:
1.1-6 måneder etter smitten vil ca. 30% få symptomer på akutt leverbetennelse. Dette kan starte med slapphet, trøtthet, lett feber, nedsatt matlyst, vekttap, smerter i øvre høyre del av magen. Ev muskelsmerter, leddsmerter eller diaré.
2.Etter hvert kan det utvikles gulsott. Denne fasen kommer gjerne på et tidspunkt da du begynner å føle deg friskere (gulsottfasen).
3.Noen pasienter blir ikke helt kvitt viruset etter den akutte fasen, og kan utvikle bærertilstand og eventuelt symptomer på kronisk hepatitt.

Hepatitt C er en betennelse i leveren forårsaket av en infeksjon med hepatitt C virus. Hos 75-80% av alle pasientene som smittes, er det ingen symptomer. Hepatitt C er en viktig årsak til kronisk leversykdom som oppstår hos en del av pasientene. Det utvikler seg en økende leverskade med skrumplever (cirrhose) og komplikasjoner som kan ende i leversvikt etter 20 til 30 år. Også organer utenom leveren kan rammes. Det finnes nå svært effektiv behandling som kan fjerne viruset i mer enn 80-90% av tilfellene. (kilde: Norsk Helseinformasjon).

HIV

Hiv er en forkortelse for humant immunsvikt virus. De fleste som har hiv, har fått det som følge av ubeskyttet sex med en infisert person, noe mange utsetter seg for når de er på reise. De fleste smittede får en akutt febersykdom ca. 2-4 uker etter smitte. Infeksjonen fører ofte til sår hals og hovne lymfekjertler utenpå halsen. Noen får et forbigående prikkete utslett på kroppen, og noen får ledd eller muskelsmerter. Sykdommen ligner på influensa eller halsbetennelse. Det er også en andel som er uten plager i denne første akutte perioden. Etter den akutte episoden er det mest vanlig at sykdommen faller til ro og ikke medfører symptomer eller plager. Det er ikke uvanlig med en symptomfri periode som varer 5-10 år eller mer. Inne i noen av kroppens immunceller (T-lymfocytter/CD4 celler) foregår det i denne perioden en stille formering av viruset, og etter hvert vil stadig flere av CD4-cellene dø. Når antallet CD4-celler avtar, svekkes etter hvert immunapparatet, og det kan dukke opp sykdommer som skyldes svekket immunsystem. Dette er sykdommer som soppinfeksjoner, tuberkulose, gjentatte lungebetennelser, noen kreftsykdommer. Når immunapparatet er påviselig svekket kalles tilstanden aids (Kilde: Norsk Helseinformatikk).

Malaria

Plasmodium falciparum er den parasitten som forårsaker det mest alvorlige bildet der pasienten noen ganger dør i løpet av få timer. Falciparum danner derimot ikke hypnozoitter, den har ikke noe latent stadium. Utreder vi en pasient med kronisk residiverende feber dreier det seg derfor eventuelt om en av de andre typene; vanligvis P. vivax, og ved opphold i Vest-Afrika også P. Ovale. Febermønsteret kan ofte være utypisk, uten de typiske toppene hver andre eller tredje dag. Feberanfall kan opptre i flere tiår etter at pasienten ble infisert, det er derfor viktig å alltid ha malaria i bakhodet ved feberproblematikk. Ofte er det nødvendig å ta flere prøver for å stille diagnosen, fordi parasittemien er lav. De antigenbaserte hurtigtestene er særlig nyttige, og med en sensitivitet på rundt 95 % (36) har de forbedret diagnostikken betydelig. Den initiale behandlingen er vanligvis klorokin som alltid skal etterfølges av to ukers behandling med Primaquin for å eliminere hypnozoittene i leveren.

Tyfoidfeber

Forårsakes av Salmonella typhi og Salmonella paratyphi A, B og C. Smitter via forurenset mat og vann. Asymptomatiske bærere er reservoarer for smitte.Inkubasjonstid 1-3 uker, debuterer med gradvis innsettende feber, sykdomsfølelse, hodepine, tørrhoste, muskel- skjelettsmerter, anoreksi og magesmerter. Noen ganger obstipasjon eller diaré. Ofte finnes forstørret milt og lever, langsom hjerterytme, lavt blodtrykk og lavt antall blodceller. Alvorlighetsgraden varierer, fra lett påvirkning til koma og dødelig utgang. Komplikasjoner som kan oppstå er tarmperforasjon, blødninger, abscesser, sepsis, delirium, pneumoni, meningitt, nyresvikt, septisk artritt og steomyelitt.

Turistdiare

Turistdiare er en akutt diaresykdom som skyldes smitte med bakterier, virus eller parasitter hos turister. Sykdommen går vanligvis over av seg selv i løpet av mindre enn fem døgn. Vanlige symptomer er 4-5 løse avføringer pr. dag, mageknip, kvalme og ev. feber. Omtrent 1/4 av pasientene blir så dårlige at de må holde sengen. Sjansen for å få turistdiare varierer med hvor i verden du reiser. Risikoen er størst i Syd-Asia, Afrika, Midt-Østen og Latinamerika. Noen reisemål har svært ofte utbrudd av turistdiaré. Smitten skriver seg nesten alltid fra forurenset mat og vann. Dårlig hygiene i forbindelse med matlaging er en viktig årsak. Utrygg mat og drikke inkluderer salater, uskrellet frukt, rått eller dårlig stekt/kokt kjøtt eller sjømat, upasteuriserte melkeprodukter og springvann. Kalde sauser, salsa og mat som er kokt og gjenoppvarmet er forbundet med økt risiko. Restaurantmåltider og mat fra gateselgere øker risikoen for infeksjon. Småbarn har økt risiko for alvorlig infeksjon. Personer med nedsatt syreproduksjon, eller som bruker syrenedsettende medikamenter, har større risiko (magesyren dreper normalt bakterier). Bakterier er den vanligste årsaken til turistdiare:
• E coli (ETEC) har skylden i ca 40% av tilfellene
• Shigella, Salmonella og Campylobacter er hver årsak hos 5-10% av pasientene
•Virus og parasitter er også vanlig, men sjeldnere enn bakterier. Også parasitter kan kan gi infeksjon, ofte mer langvarig enn bakterie/virusinfeksjoner
Vanligvis vil sykdommen gjenkjennes på symptomene og sykehistorien. I alvorlige tilfeller, og dersom sykdommen blir langvarig, kan man ta avføringsprøver for å forsøke å identifisere årsaken. Men i opptil 50% av tilfellene klarer man ikke å påvise årsaken. Turistdiaré kan også være en ren matforgiftning, det vil si at det er giftstoffer fra bakterier og ikke selve bakteriene som medfører sykdom. Ved matforgiftning oppstår symptomene raskt, i løpet av 1-6 timer, og tilstanden går vanligvis over av seg selv i løpet av 24 timer (kilde: Norsk Helseinformasjon).

Kronisk Giardia- og amøbeinfeksjon

Giardia lamblia (GL) er på verdensbasis en av de hyppigst diagnostiserte tarmparasittene og en av de vanligste årsakene til vannbårne sykdomsutbrudd (39). I Norge regnes giardiasis i stor grad for å være en importsykdom, men vi hadde for noen år siden et stort utbrudd i Bergen på grunn av innsig av kloakk til drikkevannskilden. Men i en kartleggingsstudie av vannkilder ble Giardia funnet i råvannet i drikkevannskilder i 14 av 19 fylker, dog i små mengder (40). Det er grunn til å tro at GL er betydelig underdiagnostisert, spesielt fordi legen ikke tenker på å undersøke for denne parasitten hos personer som ikke har vært i utlandet. GL smitter ved inntak av cyster via direkte kontakt med smitteførende avføring fra mennesker eller dyr eller via kontaminert vann eller matvarer, særlig rå grønnsaker. GL gjennomgår en oppformering i tarmen og store mengder cyster skilles ut med avføringen. Cystene er hardføre, og kan overleve uker til måneder i fuktige miljøer (41). Cystene er små (5 - 15 µm) og vil derfor i liten grad holdes tilbake i vanlige raske sandfiltre, som benyttes i mange vannverk. Vanlig klorering er heller ikke tilstrekkelig til å eliminere dem. Mer effektive metoder er membranfiltrering eller flokkulering etterfulgt av sandfiltrering. Noen vannverk benytter også UV-behandling. Asymptomatiske infeksjoner er svært vanlig. Det vanligste kliniske bildet er en forbigående gastroenteritt av 1 - 4 ukers varighet. Hos noen pasienter gir GL kroniske symptomer med tilbakevendende episoder med diaré, flatulens, malabsorpsjonssyndrom og vekttap. Noen individer kan også være asymptomatiske bærere over lengre tid. Metronidazol er en effektiv behandling. I kjølvannet av utbruddet i Bergen utviklet et betydelig antall pasienter en kronisk utmattelse, og flere endte etter hvert opp med et manifest utmattelsessyndrom (CFS/ME).

Amøbiasis forårsakes av Entamøba histolytica etter smitte via vann eller mat. Den klassiske primærinfeksjonen er amøbedysteri i kolon med betennelse og diare, ofte med blod og slim. Symptomene kommer oftest mer gradvis, og pasienten er ofte mindre medtatt enn ved basillær dysteri. Mange pasienter er afebrile eller subfebrile, og hos enkelte kan infeksjonen gå over i et kronisk stadium som varer måneder og år. Vekslende avføringsmønster, tretthet, leddsmerter og influensafølelse i kroppen som kommer og går kan da være de dominerende symptomene (42). Fra tarmen kan amøber spres til en rekke organer, hyppigst til leveren med abscess til følge. Ved direkte mikroskopi kan man se bevegelige trofozoitter i varm avføring, men vanligvis stilles diagnosen ved påvisning av cyster i konsentrert avføring. Serologisk testing gjøres ikke rutinemessig, men antistoffer kan påvises i serum ved invasiv tarmsykdom. Primærbehandlingen er også her metronidazol, men hos pasienter som får residiv gis diloxanid eller paromomycin for å utrydde cystene. Sammenliknet med Giardiasis må amøbeinfeksjon sies å være en sjelden importsykdom.

Melioidose

Melioidose er en smittsom sykdom forårsaket av den gram-negative bakterien Burkholderia pseudomallei, som finnes i jord og vann og smitten skjer ved kontakt med disse elementene. Navnet melioidose er avledet fra det greske melis (μηλις) betyr "fått fra esler". kan få sykdommen hvis du oppholder deg i jungelområder i Nord-Thailand, men den finnes også i den tropiske delen av Nord-Australia. Den finnes både i akutte og kroniske former. Symptomer kan innebefatte feber, utmattelse, smerter i bryst, bein eller ledd, hoste og lungebetennelse, hudinfeksjoner, lungebetennelse. Pleurittiske brystsmerter kan tyde på lungebetennelse, bein eller leddsmerter tyder på osteomyelitt eller septisk artritt, eller cellulitt. Intraabdominal infeksjon (inkludert lever og / eller milt abscesser, eller prostata abscesser) gir ikke alltid fokal smerte, og avbildning av disse organene ved hjelp av ultralyd eller CT skal utføres rutinemessig. I opptil 25% av pasientene blir ingen infeksjonsfokus funnet og diagnosen blir vanligvis stillet fra blodkulturer eller halsprøve. Melioidose er en av de "store simulatorene", og kan gi symptomer fra nesten et hvilket som helst organ i kroppen.

Brucellose

Etter at man begynte å pasteurisere melk har Brucellose blitt svært uvanlig i Norge; i perioden 1975 - 2001 er det kun registrert seks tilfeller, alle importerte og nesten samtlige funnet hos innvandrere fra Tyrkia eller Irak (37). Sykdomsbildet er ofte uspesifikt med svingende feber, redusert allmenntilstand og myalgier. I noen få tilfeller ses komplikasjoner som osteomyelitt, endokarditt og infeksjon i sentralnervesystemet. Kveg, geit og sau er de viktigste smittereservoarene, og upasteuriserte melkeprodukter er den vanligste smittekilden (38). Brudd i hudbarrieren kan være inngangsport hos mennesker som er i direkte kontakt med infiserte dyr. Smitte kan dessuten skje ved inhalasjon. Smitte fra menneske til menneske er meget sjeldent. Inkubasjonstiden er beskrevet å kunne være opptil seks måneder, men i de fleste tilfeller mellom to og åtte uker etter smitte (38). Diagnosen stilles ved påvisning av brucellabakterien i blodkultur eller vevsaspirat og ved serologiske undersøkelser. Brucella kan være vanskelig å isolere, men de serologiske metodene har høy spesifisitet og sensitivitet. Brucella er en intracellulær bakterie med lav reproduksjonsrate, og tilbakefall er et kjent fenomen. Ved alvorlige komplikasjoner, som endokarditt og meningitt, kan behandling i mange måneder bli nødvendig.

Tularemi – «harepest»

Sykdommen forårsakes av Francisella tularensis, en gram-negativ liten stavbakterie som kan leve intracellulært i amøber i vann. Den overføres vanligvis til mennesker ved direkte kontakt med gnagere som hare, bever og lemmen, via vektorer som mygg og flått eller fra kontaminert vann. Det typiske er at tularemi rammer jegere, derav navnet «harepest». Men tularemi sees også i resten av befolkningen, for eksempel hos personer som har drukket infisert brønnvann. Inkubasjonstiden varierer fra 2 til 20 dager, vanligvis 3 dager. De forskjellige formene avspeiler bakteriens inngangsport i organismen:
•Ulceroglandulær – direkte gjennom huden
•Okuloglandulær – gjennom konjunktiva
•Orofaryngeal – etter peroralt inntak
•Pneumonisk – gjennom lunger
•Septisk – etter peroralt inntak eller spredning fra en av de andre lokalisasjonene.

Det kliniske bildet er akutt feber, frysninger, hodepine og tretthet. Den disseminerte formen kan enten oppstå primært eller etter spredning fra primærfokus. Ubehandlet kan tularemi være langvarig, ofte i uker, for deretter å bli etterfulgt av en tilstand med tretthet og sykdomsfølelse som kan vare i flere måneder.

Leishmaniasis

Sykdommen forårsakes av en protozo, en organisme som består av bare en celle. Leishmania-protozoen er avhengig av å oppholde seg inni andre celler - den er med andre ord en parasitt. Sykdommen er en zoonose, dvs. en dyresykdom som kan overføres til mennesker. Den overføres mellom dyr og til mennesker ved bitt av sandmygg/sandfluer. Sandmyggen biter blant annet hunder og gnagere og bærer med seg smittestoffet til mennesket. Såkalt visceral leishmaniasis (kala-azar, "svart feber") kan også overføres mellom mennesker. Sykdommen kan arte seg på mange forskjellige måter, fra hudsår som leges av seg selv, til alvorlig, livstruende sykdom i de indre organer (visceral leishmaniasis). Symptomene varierer avhengig av hvilken type det dreier seg om:

Visceral leishmaniasis. Inkubasjonstiden er vanligvis 4-6 måneder (fra 10 dager til 2 år). Febertopper oppstår, ofte 2 ganger i døgnet, etter hvert betydelige allmennsymptomer. En knute kan dukke opp på bittstedet før vedkommende blir syk. Uten behandling kan død inntre etter 1-2 år, ofte på bakgrunn av kompliserende infeksjon.
Kutan leishmaniasis. Hudforandringer ses 2 uker til flere måneder etter sandmyggbitt. Allmennsymptomer er sjeldne, men lavgradig feber av kort varighet kan forekomme. Tilheling av hudforandringene starter oftest av seg selv etter måneder til 1-3 år.
Diffus kutan leishmaniasis. Medfører ikke-sårdannende hudforandringer, som kan likne spedalskhet (lepra), og som opptrer over hele kroppen.
Mukokutan leishmaniasis. Først oppstår hudforandringer på hud som er utsatt for myggstikk. Sår på slimhinnen i nesen eller munn kan utvikles samtidig med hudforandringene, men også opptil måneder/år etter hudendringene. Slimhinnen i fremre del av neseskilleveggen angripes ofte først. (Kilde: Norsk Helseinformatikk)

Filariasis

Filariasis er en infeksjon med en parasitt (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi eller B. timori), en trådliknende orm. Sykdommen angriper dyr og mennesker, og overføres ved myggstikk. De voksne ormene kan leve i årevis i kroppens lymfesystem. Etter hvert kan lymfestrømmen blokkeres slik at kroppsdeler ikke blir kvitt lymfe, og hovner opp. Ved kronisk sykdom kan det oppstå store hevelser i underlivet og føttene - såkalt elefantiasis eller elefantsyke. Infeksjon blant nordmenn er svært sjelden, det kreves gjerne langvarig opphold i tropiske områder. Inkubasjonstiden er vanligvis 8-16 måneder. Forløpet varierer, noen blir uten plager, andre får svært plagsomme sykdomstegn. Akutt sykdom er karakterisert ved feberepisoder (filariefeber) med eller uten betennelse i lymfebaner og lymfeknuter. Den kan opptre med uregelmessige intervall og varer i flere dager. Typisk presenterer lymfebanebetennelsen seg som en nedadstigende infeksjon fra en lymfeknute med ormer (ved bakterieinfeksjoner er betennelsen oppadstigende). Etter som sykdommen brer seg, kan det med mellomrom oppstå betennelse i bitestiklene og testiklene, samt i lymfeknuter/-baner i bekkenet og i buken. Forstørrede lymfeknuter kan vedvare. Hos reisende kan det oppstå allergilignende reaksjoner (elveblest, utslett) foruten lymfebanebetennelse og lymfeknutebetennelse. Kronisk sykdom oppstår som et resultat av nedsatt/hemmet lymfesirkulasjon. Det kan være hevelse i pungen og i bena. Blant innfødte kan man se monstrøse tilfeller av lymfehevelse - såkalt elefantiasis. Det finnes også en form som rammer lungene, den betegnes tropisk pulmonal eosinofili. Ved denne tilstanden blir mikrofilarier spredd utover i lungene, men finnes ikke i blodet. Tilstanden er karakterisert ved episodiske nattlige hosteanfall eller hvesing, tungpusthet, lavgradig feber, sparsomt med slim.

Schistosomiasis

I hovedsak skyldes sykdommen tre typer blodigler: Schistosoma mansoni, haematobium og japonicum. Sykdommen gir først og fremst symptomer og tegn fra urinveiene og tarmen, men kan også ramme lever, milt og hjerne. Schistosomiasis er et betydelig globalt problem. 250 millioner mennesker er infiserte, det vil si bærere av infeksjonen. S mansoni gir først og fremst schistosomiasis i tarmen. Den finnes over hele Afrika, på den arabiske halvøy, i Sør-Amerika (Brasil, Venezuela, Surinam) og i Karibien (inklusive Puerto Rico, men ikke Cuba). S haematobium gir først og fremst schistosomiasis i urinblæren. Den finnes i hele Midtøsten og Afrika. S japonicum gir særlig schistosomiasis i tarmen. Den finnes i Kina, Filippinene og til dels i Indonesia. Ikke alle som infiseres utvikler symptomer. Man regner at 50-60% har symptomatisk infeksjon og 5-10% avansert organskade. Tidlig etter at larvene har trengt gjennom huden, kan det oppstå et elveblestlignende utslett som er avgrenset og som klør. Det kan vare i opptil 5 dager. Dette kan arte seg som en mild form for "svømmekløe". Svømmekløe i Norge skyldes fugleschistosomer som ikke tas opp i kroppen eller modnes i mennesker.

Akutt schistosomiasis (Katayama feber)
Denne neste fasen kommer 2-7 uker etter at man er smittet. Sykdommen starter brått med feber, sykdomsfølelse, elveblest, diaré (kan være blodig), muskelsmerter, tørrhoste. De fleste blir spontant bra igjen etter 2-10 uker, men noen utvikler vedvarende og mer alvorlig sykdom med vekttap, tungpusthet, diaré, diffuse magesmerter, forstørret lever og milt og utbredt utslett. Katayama feber er vanlig blant turister, reisende og andre som tilfeldig utsettes for smitte. De fleste tilfellene blant turister er i fra Sub-Sahara - Malawisjøen, Victoriasjøen, Voltasjøen og Zambesi- og Niger-deltaet, samt noen innsjøer i Sør-Afrika og elver i Kina. Smitte skjer ved bading og svømming, snorkling, vannski og rafting.

Kronisk schistosomiasis
Denne fasen begynner 6 måneder til flere år etter den første infeksjonen. Den skyldes ikke de voksne ormene, men opphopningen av egg i vevet i urinblæren og tarmen, sjeldnere i lever, milt, lunger eller sentralnervesystemet. Eggene forårsaker en kronisk betennelse som med tiden kan føre til betydelig arrvevsdannelse.
Ved schistosomiasis i tarmen oppstår symptomer som diaré, magesmerter, blod i avføringen. Ved urinblæreschistosomiasis opplever pasienten hyppig vannlating, ubehag ved vannlatingen, blod i urinen. (Kilde: Norsk Helseinformatikk)

Symptomene ved nevroborreliose

Den vanligste manifestasjon av LNB i Europa er en smertefull meningoradiculitis (Bannwarths syndrom). Et flertall av pasientene har radiculære smerter (86%) og pareser (61%) (5). Smerten er generelt beskrevet som å være av en type man aldri har opplevd før. Intensiteten og lokaliseringen kan variere fra dag til dag og blir ofte verre om natten. Paresene affiserer spesielt de musklene som er inervert av hjernenerver (spesielt ansiktsnervene, mindre ofte n. abducens eller n. oculomotorius), i bukveggen eller ekstremitetene. Hodepine forekommer i 43 % av tilfellene, men en fremtredende hodepine uten radiculære smerter eller pareser er sjelden hos voksne. Affeksjon av sentralnervesystemet er uvanlig, men pasienter kan noen ganger ha symptomer på myelitt eller hjernebetennelse som man antar skyldes en vaskulitt. Da kan symptomer som forvirring, lillehjerne-ataksi, myklonier, apraksi, hemiparese eller Parkinson-lignende symptomer være fremtredende. Tidlig LNB (<6 måneder) går som oftest over av seg selv, mens kronisk (>6 måneder) indikerer vedvarende tilstedeværelse av borrelia i nervevevet. Det er denne tilstanden som har fått økende oppmerksomhet, fordi økt forekomst av flått kombinert med jevnlige medieoppslag har fått et et stort antall norske pasienter med uforklarlige, kroniske nevrologiske symptomer til å frykte at det kan dreie seg om LNB. Det har heller ikke gjort det lettere at anbefalingene spriker betydelig, både når det gjelder diagnostikk og behandling. For å rydde opp har den europeiske nevrologforeningen (EFNS) gjort et imponerende arbeid med gjennomgang av tilgjengelig forskning og kommet fram til konsensus om retningslinjer, som ble publisert i European Journal of Neurology i 2010. Åse Mygland var leder for kommiteen, og disse retningslinjene har etter hvert fått allmenn anerkjennelse også i norske fagmiljøer. Den videre fremstillingen bygger derfor på disse.

Diagnostikk

Direkte metoder som mikroskopi av agens, antigenpåvisning, dyrking eller påvisning av bakteriens nukleinsyre er mindre egnet til påvisning av Lyme-borreliose. Borreliabakterien lar seg ikke mikroskopere ved gramfargingsteknikk. Bakterien kan dyrkes eller påvises ved PCR. Dyrking er arbeidskrevende og tar lang tid. Ved bruk av begge metoder vil man ved undersøkelse av spinalvæske ved nevroborreliose få positivt resultat hos kun 10–30 % av pasientene (6). Laboratoriepåvisning av borreliose skjer derfor indirekte ved at det blir påvist spesifikke antistoffer i serum og spinalvæske.

Mange som har borreliose i stadium 1 danner ikke antistoffer, sannsynligvis fordi antigenstimuleringen er for svak. Bare om lag 60 % av dem med erythema migrans (EM) vil danne antistoffer (IgM og/eller IgG) 3–4 uker etter symptomdebut (4, 7). Derfor er serologisk testing lite egnet til å stille diagnosen EM, som er en klinisk diagnose, og skal behandles med penicillin ved mistanke. Til og med ved debut av nevroborreliose kan det mangle antistoffer i serum hos et stort antall pasienter. 85 % blir positive 4–6 uker etter debuten, og først etter 6–8 uker er 100 % seropositive (4). Falskt positive IgM-resultater kan forekomme. Polyklonal aktivering, som ses ved for eksempel Epstein-Barr-virusinfeksjoner, er en velkjent årsak til falskt positiv test. Naturlig forekommende IgM antistoffer finnes hos 1,5 % av befolkningen.

Ved mistenkt nevroborreliose er hovedpoenget å påvise produksjon av borreliaspesifikke antistoffer i spinalvæske. Den første testen man utfører søker å påvise IgG og IgM ved hjelp av et enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Man benytter det såkalte C6-antigenet, som fremstilles ved rekombinant genteknologi, noe som har økt testenes sensitivitet og spesifisitet (6). Ved kronisk LNB er det kun IgG som er interessant, og da ratio mellom IgG i serum og spinalvæske. Basert på flere parametre inklusive IgG titrene benytter man en formel for å regne ut den såkalte Antibody Index (AI). Hos pasienter med mer enn 6 ukers sykehistorie er AIs sensitivitet nær 100 %, men dessverre er spesifisiteten lav; kun 63% i et norsk studium (8). Borreliaspesifikke antistoffer av klasse IgG kan være dannet etter immunstimulering lang tid tilbake og kan være uten sammenheng med de aktuelle symptomene.

I Norge er det påvist at opptil 18 % av blodgiverne i Agder-fylkene har antistoffer mot Borrelia (9). Derfor har EFNS-retningslinjene en anbefaling om at det ved positiv AI settes opp en Western Blot (WB) som konfirmasjonstest. En slik to-trinnsmodell praktiseres også ved de fleste norske laboratorier. Men heller ikke WB har en ideell spesifitet (bør være over 90 %). EFNS har derfor laget en modell der tre kriterier må tas i betraktning før man kan stille diagnosen kronisk LNB. Det første kriteriet er at det må påvises spesifikke antistoffer i spinalvæsken (ELISA eller WB). Det andre kriteriet er at man må påvise tegn til inflammasjon i sentralnervesystemet, og her er markøren et økt antall  lymfocytter i spinalvæsken.  Hos et stort flertall av pasienter med kronisk LNB, vil man vanligvis finne fra 10-1000 lymfocytter/ml. Det tredje og siste kriteriet er at det bør foreligge et typisk klinisk bilde med radikulitt og pareser som ovenfor beskrevet, eller minimum tegn på kognitiv affeksjon; noen har bare diffuse nevrologiske symptomer. Hvis to av de tre kriteriene foreligger sier man at det foreligger en sannsynlig LNB, som skal behandles. Hvis alle tre kriteriene foreligger definerer dette en sikker LNB (10, 11). Da jeg arbeidet ved Lovisenberg Diakonale Sykehus innførte jeg at der man fant indikasjon for spinalpunksjon skulle det også måles nivå av cytokinet CXCL13 (for tiden gjøres denne prøven ved Molde Sykehus, Mikrobiologisk avdeling. 6 dråper spinalvæske (vanlig forsendelse uten kjøling, etc.), adresse: Parkvegen 84, 6412 Molde). Flere studier har vist at dersom nivået i spinalvæsken er innenfor referanseområdet, har denne testen en nesten 100 % negativ prediktiv verdi, det vil si at en negativ test utelukker at det foreligger en LNB (16). Dette kan ha avgjørende betydning for den relativt store pasientgruppen som har symptomer forenlig med kronisk borreliose til tross for ulike former for antibiotikabehandling.

Hva gjør man så dersom CXCL13 er positiv? Dette defineres som et  nivå over 200 pg/ml, men det er i praksis ikke helt rett frem, Det rapporteres fra de laboratoriene som gjør denne analysen i Norge at de ofte finner verdier som er definitivt over normalen, men under de verdiene man etter læreboka skal se ved pågående nevroborreliose. Da har man utfordringer med tolkningen. Eksempelvis vil man et år etter en ikke diagnostisert eller ubehandlet nevroborreliose ofte se et bilde med null celler og CXCL13 verdier rundt 50 pg/ml. Disse har neppe noen effekt av antibiotikabehandling, men det er kanskje feil å la være å gi en kur doxycyclin? Hvordan man tolker verdier på mellom 20 og 200 pg/ml hos pasienter som tidligere er adekvat behandlet for nevroborreliose er heller ikke enkelt. Slår man seg til ro med at verdiene skyldes en ikke adekvat behandling så kan man overse andre alvorlige tilstander i CNS som burde ha vært utredet. Nærmest enhver årsak til inflammasjon i CNS vil kunne gi CXCL13 verdier i dette området, både autoimmune sykdommer, infeksjoner og canser. Budskapet er at vi definitivt har nytte av CXCL13 i mange settinger, men det er en uspesifikk markør, og tolkning krever erfaring med analysen og grundig kjennskap til pasientens sykehistorie. Positiv prediktiv verdi for nevroborreliose hos en pasient med diffuse symptomer er nok ikke godt avklart for verdier mellom 20 og 150 pg/ml. Men slike verdier er patologiske og må alltid utredes videre. 

Dag Nymann har arbeidet med borreliapasienter gjennom mange år på Åland, og har gjort en analyse av de ulike diagnostiske faktorenes betydning i forhold til å beslutte å behandle en pasient basert på et materiale bestående av flere tusen pasienter. På Nordtick 2016 presenterte han følgende diagram:

Forklaring: CLIN GP: klinisk vurdering av allemennpraktiker S-BorrAb: serum antistoffer +Clin SP: vurdering av spesialist Csf-ABI: antistoff-index basert på ratio mellom antistoffer i spinalvæske og serum CXCL13: måling av cytokinet CXCL13 i spinalvæske.

I denne modellen er antistoff-index og CXCL13 de to avgjørende faktorene når man skal bestemme om det skal startes behandling eller ikke.

I tillegg kan CXCL13 også benyttes ved mistanke om tidlig systemisk borreliose, fordi verdien ofte stiger før antistoffene kommer. Analysen kan også brukes som kontroll av behandlingseffekt.

Behandling av LNB

Ved tidlig LNB (<6 måneder) har Doxycylin 100 mg to ganger daglig i to uker like god effekt som intravenøse alternativer(12).  Basert på en analyse av ulike studier anbefaler EFNS også peroral behandling med Doxycyclin som førstevalg ved kronsik LNB, men forlenger behandlingstiden til tre uker. Ceftriaxone 2 gram iv daglig ansees som likeverdig, og er det eneste alternativet for gravide og ammende (10). Ved alvorlige nevrologiske symptomer med involvering av CNS (mental påvirkning som tegn på vaskulitt) anbefaler EFNS Ceftriaxon 2 gram daglig i 3 uker. Når det gjelder respons viste studien fra Møre og Romsdal at alle pasienter med akutt nevroborreliose fikk fallende celletall i spinalvæsken, men effekten på symptomene var dårligere enn forventet. Ved akutt sykdom fant man større grad av klinisk bedring enn hos pasienter med kronisk (81 % mot 36 %).  Etter ti måneder hadde 13 % av pasientene med akutt oppstått sykdom fortsatt betydelige nevrologiske symptomer. Flertallet av de med kronisk nevroborreliose (76 %) hadde usikker diagnose, noe som nok delvis kan forklare den dårligere behandlingseffekten ved kronisk sykdom. Men dette kan like gjerne skyldes at det ved kronisk nevroborreliose er større fare for irreversibel vevsskade og sekundær autoimmun aktivering (13).

Post-Borreliosesyndromet

En slik manglende effekt av adekvat antibiotikabehandling har gitt grunnlag for å definere det såkalte ”Postborreliosesyndromet”. Det kjennetegnes av vedvarende symptomer eller tilbakefall av tretthet, muskel- og skjelettsmerter og kognitive symptomer i mer enn seks måneder hos pasienter med påvist borreliose som har gjennomgått adekvat antibiotikabehandling (14).  Forutsetningen for å etablere denne diagnosen er at man ikke kan påvise kronisk persisterende infeksjon. Flere amerikanske studier slår fast at antibiotikabehandling ikke har noen effekt (15).